L’embolie pulmonaire est une maladie grave avec une mortalité qui peut atteindre 40% quand elle n’est pas prise en charge. Pour tout savoir sur les causes, les facteurs de risques, les complications et le diagnostic de cette maladie, L’Economiste du Faso est allé à la rencontre de Docteur Jacob Sawadogo, médecin cardiologue exerçant à l’hôpital Schiphra.
L’Economiste du Faso (LEF) : Qu’est-ce qu’une embolie pulmonaire ?
Docteur Jacob Sawadogo (Dr JS) : Une embolie pulmonaire, c’est l’oblitération totale ou partielle de l’artère pulmonaire ou d’une de ses branches par un embol. Quelquefois, il peut s’agir d’un embol graisseux ou gazeux. Mais le plus souvent, il s’agit d’un caillot de sang qui va aller bloquer l’artère pulmonaire ou les branches de cette artère.
Quelles sont les causes et les facteurs de risques ?
L’embolie pulmonaire fait partie d’une grande famille de maladies qu’on appelle la maladie veineuse thrombo embolique. La maladie veineuse thrombo embolique parce que non seulement il y a l’embolie pulmonaire, mais aussi des thromboses veineuses profondes. On parle d’embolie pulmonaire lorsque le caillot se trouve au niveau de l’artère pulmonaire et de la thrombone veineuse par les autres localisations.
Pour que l’embolie pulmonaire survienne, il faut réunir des conditions et ces conditions ont été décrites par un chercheur qu’on appelle Virchaux, la triarde de Virchow : il s’agit d’une situation de stase sanguine (tout ce qui peut entraîner le ralentissement ou l’arrêt de la circulation du sang).
Deuxièmement, il s’agit d’une lésion de la paroi vasculaire. Cette lésion peut être de plusieurs origines. Ce sont des micros traumatismes qu’il y a au niveau de la paroi du vaisseau qui est la deuxième condition qui permet la survenue de cette embolie. La troisième condition, ce sont des troubles de la coagulation. Ces trois conditions réunies peuvent favoriser la survenue d’une embolie pulmonaire.
Maintenant, il y a des facteurs qui vont concourir à la survenue de ces circonstances, surtout la stase sanguine, parce que les lésions du vaisseau passeront inaperçus, mais la stase sanguine est un facteur déterminant. Il y en a plusieurs, mais on les classe en trois groupes : les facteurs de risques forts, moyens et faibles. Les facteurs de risques forts, ce sont des situations où on intervient pour de grandes chirurgies. Par exemple, quelqu’un qui a une fracture d’un membre inférieur est une situation à risques forts parce que l’immobilisation qui va s’en suivre peut entraîner une stase qui peut être à l’origine de la formation d’un caillot. Quelqu’un qui porte une prothèse de hanche ou de genoux peut être patient à risques élevés. Un malade qui est hospitalisé pour une insuffisance cardiaque est à risques aussi à cause de la stase sanguine qui va se former, mais surtout s’il est hospitalisé pour une fibrillation artérielle. Il s’agit d’un trouble de rythme cardiaque dans lequel les oreillettes perdent un peu de leur contractilité, du coup, le sang n’est plus pompé comme il se doit et la stase au niveau des oreillettes peut provoquer la formation d’un caillot qui peut entraîner une embolie. Un malade qui a été hospitalisé pour un infarctus du myocarde est aussi à risques.
Il y a aussi des facteurs de risques intermédiaires. Le cancer, en général, est une situation à risques d’embolie pulmonaire, de même que la chimiothérapie. Même la transfusion sanguine est une situation à risques. La contraception hormonale expose à des risques d’embolie pulmonaire, surtout quand c’est associé au tabagisme. Le traitement hormonal substitutif qu’on fait chez certaines femmes peut être des situations à risques d’embolie pulmonaire.
Les situations de risques faibles sont des cas qu’on rencontre couramment mais auxquels on ne prête pas attention. Le simple fait de voyager et de rester dans la même position pendant longtemps, que ce soit en avion ou en voiture, le simple fait d’être hospitalisé, quelques jours d’alitement, est une situation à risques. L’obésité, la grossesse, le diabète comme l’hypertension artérielle sont des situations à risques.
Qui sont les personnes à risques ?
Ce sont celles-là qui seront dans les situations décrites précédemment, mais en plus de ça, les sujets âgés sont plus à risques que ceux qui sont jeunes ; parce qu’ils sont naturellement diminués, ils ont perdu une partie de leur mobilité. Les sujets malades de cancer sont plus à risques que les autres patients de faire une embolie pulmonaire. Il en est de même pour ceux qui ont des problèmes de troubles du rythme cardiaque. Et dans le trouble du rythme cardiaque, le champion en matière de cause d’embolie pulmonaire est la Fibrillation artérielle (FA). Le cœur se contracte d’abord par les oreillettes, avant que les ventricules ne se contractent. Les oreillettes en se contractant vont vider leur contenu parce que tout le sang revient au cœur d’abord par l’oreillette. L’oreillette va se contracter pour se vider dans le ventricule, avant que le ventricule ne se vide soit dans l’aorte pour le ventricule gauche, soit dans l’artère pulmonaire pour le ventricule droite. Quand le patient fait la FA, c’est-à-dire quand il perd cette contractilité des oreillettes, l’oreillette ne peut plus se contracter pour terminer la vidange. Il y a un fond qui va rester dans l’oreillette et ce fond peut se coaguler. S’il se coagule, il peut facilement entraîner une embolie pulmonaire lorsque ça va dans les cavités droites, mais si c’est dans la cavité gauche, ça va entraîner un AVC. Les patients qui sont hospitalisés pendant longtemps sont des sujets à risques, sans oublier ceux qui ne sont pas forcément hospitalisés, qui sont hors de l’hôpital, mais qui sont grabataires. Quand une personne n’a pas la capacité à se mouvoir, le fait de ne pas pouvoir se déplacer et de rester coucher est une situation à risques. Le risque est plus élevé chez une femme enceinte qu’une femme qui ne l’est pas. Le fait d’associer plusieurs facteurs augmente le risque que celui qui n’a qu’un seul facteur.
Quels sont les symptômes ?
Ils ne sont pas typiques d’une embolie pulmonaire. Mais d’une manière générale, les symptômes sont dominés par la dysnée qui est une difficulté à respirer. C’est comme si la respiration se bloquait à un certain moment et ça, c’est le symptôme le plus souvent rencontré. Il y a un symptôme qui n’est pas négligeable aussi, la douleur thoracique. Elle n’est pas typique de l’embolie pulmonaire, mais il y a une douleur qui est plutôt basale (base du thorax) et qui peut évoquer une embolie pulmonaire. Il peut y avoir aussi de la fièvre. Il y a un signe qui est assez fréquent pour lequel on ne fait pas souvent attention : la tachycardie (le fait que le cœur s’accélère). Le plus souvent, quand un patient fait une embolie pulmonaire, il y a une réaction réflexe dans l’organisme qui fait que le cœur s’accélère. Le ventricule droite qui doit vider son contenu dans l’artère pulmonaire pour que ce sang aille dans les poumons pour être oxygéné bute contre l’obstacle, donc ça fait que le cœur a tendance à battre plus vite pour essayer de se vider pour envoyer le sang dans les poumons, pour que le sang soit oxygéné. Il y a un signe qui est un peu rare et qui n’est pas vraiment propre à l’embolie pulmonaire, c’est ce qu’on appelle l’hémoptysie où le patient va vomir du sang. Le plus souvent, quand les gens vomissent du sang, c’est lié à une maladie digestive, mais il peut arriver que certains patients vomissent du sang dans l’embolie pulmonaire. Quelquefois, il y a des patients qui arrivent en syncope, qui est comme une perte de connaissance brève, ça peut être un signe de l’embolie pulmonaire.
Comment se fait le diagnostic ?
Il faut savoir que ce sont les circonstances de survenue de ces symptômes qui vont déjà nous amener à penser à l’embolie pulmonaire. Quand on évoque le diagnostic de l’embolie pulmonaire, il y a un algorithme qui va permettre de faire les examens et autres pour poser le diagnostic. Il existe plusieurs types d’examens qui permettent d’aboutir au diagnostic. En fonction de l’état du patient, on fera certains examens et pas d’autres. Par exemple, un patient qui arrive pour une situation d’embolie pulmonaire où son état général est déjà altéré, où on sent que la tension a chuté, ce patient ne subira pas les mêmes examens que celui qui arrive avec une situation d’embolie pulmonaire mais qui n’a pas ces symptômes. Quand il y a des signes de gravité qui rendent le patient très instable, normalement, on va tout de suite faire une échographie du cœur qui va orienter vers le diagnostic d’embolie pulmonaire. Mais dans certaines situations, rien qu’à partir de là, on peut décider de traiter le patient pour embolie pulmonaire. Sinon, on va plus loin en faisant l’angio scanner thoracique qui permet d’aller voir les artères pulmonaires pour localiser l’embol en question et conclure qu’il s’agit d’une embolie pulmonaire. Mais d’une manière générale, les différents examens qui concourent au diagnostic, il y a l’examen de sang qui, quand il est négatif, ça veut dire qu’il n’y a pas d’embolie mais s’il est positif, ça ne veut pas forcément dire qu’il y a embolie. C’est un examen qui ne permet pas vraiment de poser le diagnostic mais qui peut permettre d’exclure le diagnostic. Il y a aussi l’échographie des veines du membre inférieur. Le plus souvent, près de ¾ des gens qui font une embolie pulmonaire, si on cherche, on va voir qu’ils ont d’abord fait une thrombose veineuse au niveau des jambes et ça évolue vers une embolie pulmonaire qui est dans ce cas, la complication.
1 L’échographie veineuse des membres inférieurs qui trouve un caillot de la jambe chez un patient qui a des symptômes qui vont évoquer une embolie pulmonaire, on peut conclure que c’est une embolie pulmonaire ; parce que c’est parti de la thrombose veineuse et le caillot a migré pour entraîner l’embolie pulmonaire.
L’examen le plus utilisé dans le diagnostic, c’est le scanner où on va injecter un produit de contraste qui va permettre que les vaisseaux soient identifiables sur le cliché mais aussi sur l’écran pour qu’on puisse voir où se trouve l’obstacle et dire qu’il y a un caillot à ce niveau. Il y a aussi d’autres examens, ce qu’on appelle la scintigraphie pulmonaire et perfusion qui permet aussi de faire un diagnostic de l’embolie pulmonaire. Il y a l’angiographie pulmonaire qui est un examen beaucoup plus compliqué qu’on ne fait pas chez nous qui permet aussi de faire le diagnostic.
Quelles peuvent être les complications ?
Il faut savoir déjà que l’embolie pulmonaire est une maladie grave avec une mortalité qui peut atteindre 40% quand elle n’est pas prise en charge. Quand c’est pris en charge, cette mortalité peut baisser en dessous de 10%. Les complications sont de plusieurs ordres, parce que tout dépend de l’état du patient avant qu’il fasse son embolie pulmonaire. Un malade qui avait déjà une insuffisance cardiaque ou une insuffisance respiratoire qui fait une embolie pulmonaire a tendance à avoir une embolie d’emblée potentiellement grave. Contrairement à un patient qui est un sujet saint, qui n’a pas de problème cardiaque ni de problème pulmonaire et qui fait une embolie pulmonaire. Quoi que ce dernier puisse faire une embolie grave si l’artère est bouchée à plus de 50%. Alors que celui qui a des antécédents d’insuffisance respiratoire ou cardiaque, même si l’embol est petit, il occupe une petite partie de l’artère, vu ce qu’il a déjà comme maladie avant cette embolie pulmonaire, cette embolie qui aurait pu être banale chez le sujet saint est d’emblée une maladie grave. Tout cela va contribuer à aller plus vite ou non vers les complications. Et les complications au niveau cardiaque, c’est d’abord l’insuffisance cardiaque, parce que l’obstacle va amener l’augmentation du volume du ventricule droite, le cœur va se dilater et malheureusement, le cœur, quand il se dilate, devient moins efficace. Mais la complication peut être aussi fatale. Il y a des complications au niveau pulmonaire, puisque l’obstacle, c’est sur l’artère pulmonaire. Si l’obstacle n’est pas levé, le sang ne parvient pas à la partie qui est en aval de l’obstacle, donc elle n’est plus vascularisée. L’embolie pulmonaire va évoluer vers une insuffisance cardiaque mais aussi vers une insuffisance respiratoire. Ça peut survenir dans les premiers jours, la forme aigüe, comme ça peut évoluer sur de long terme, la forme chronique.
Avez-vous des statistiques ?
C’est un peu difficile. Il y a beaucoup d’études qui ont été menées au CHU Yalgado Ouédraogo sur l’embolie pulmonaire, mais ce sont des chiffres de service. Mais c’est une maladie qui est beaucoup plus fréquente que ce que nous avons dans nos statistiques et dans nos registres. C’est une maladie qui est sous-diagnostiquée, parce que les symptômes ne sont pas typiques, aussi parce que parfois, le malade ne consulte même pas. Il faut savoir qu’un patient peut faire une embolie pulmonaire et guérir de son embolie tout seul sans avoir été traité. Quelquefois, c’est la répétition des embolies pulmonaires qui amène le patient à la consultation, alors qu’il est peut-être à sa nième embolie pulmonaire.
Comment se fait le traitement ?
Il y a plusieurs possibilités de traitement. Il y a des embolies pulmonaires graves où il faut faire un traitement spécifique, tout comme il y a des embolies pulmonaires qui sont mieux tolérées où le traitement est différent. Mais d’une manière générale, il faut retenir que le traitement requiert des anticoagulants. Ils sont de plusieurs ordres : il y a les anticoagulants injectables que nous utilisons à l’admission du patient. Il y a un deuxième niveau de traitement où nous utilisons les anticoagulants oraux : les anti-vitamines K ou AVK qui sont les médicaments les plus anciens et qui sont efficaces et les nouveaux médicaments qui sont là depuis quelques années, qu’on appelle les anticoagulants oraux directs qui sont de plus en plus recommandés et qui sont en train de prendre le pas sur les AVK. Ces médicaments sont moins contraignants que les AVK qui sont accompagnés d’un régime ou d’un contrôle appelé l’INR pour voir si le médicament est efficace ou pas. Les nouveaux médicaments ont l’avantage de ne pas imposer ce genre de régime mais ont l’inconvénient de coûter cher. Il existe un autre niveau de traitement qu’on appelle la thrombolyse, qui est utilisé dans les situations d’urgence. Il permet de casser le caillot immédiatement pour que le vaisseau qui est bouché puisse être reperméabilisé, sinon on perd le patient. Il y a aussi un autre niveau de traitement qui est chirurgical appelé l’embolectomie chirurgicale. Il s’agit d’une intervention chirurgicale pour enlever le caillot. Il y a des gens chez qui tout ça n’est pas possible et qui font des embolies ou des phlébites à répétitions. Chez ces patients, on est obligé d’aller mettre un filtre au niveau de la veine cave. Aussi, le sang est filtré et ça évite que le caillot ne puisse continuer pour aller au cœur au risque d’aller dans les poumons ou dans le cerveau. Il y a plusieurs niveaux de traitement mais ce qui est le plus utilisé, ce sont les anticoagulants en forme injectable et orale. La majeure partie des patients passent par ce traitement et quelques patients la thrombolyse.
Combien de temps peut durer le traitement ?
Le traitement varie en fonction de plusieurs paramètres, mais surtout de circonstances et des facteurs favorisants. Il arrive qu’il y ait une embolie pulmonaire et on sait tout de suite en interrogeant et en examinant le patient, pourquoi il a fait une embolie pulmonaire. Là, on a une cause qu’on peut identifier et le traitement peut être moins long. Mais il y a des embolies pulmonaires où parfois, on cherche et on ne trouve même pas d’où est-ce qu’est parti le caillot et on est obligé de garder le traitement un peu plus longtemps. Deuxièmement, il y en a qui font des récidives, donc le traitement peut aller à trois, voire six mois en fonction des cas et quelquefois, au-delà des six mois en fonction de l’évolution et des situations qui ont concouru à la survenue de cette embolie.
Y a-t-il un régime alimentaire à suivre?
A priori, non. Il s’applique seulement aux patients qui sont sous AVK, parce qu’il y a beaucoup d’aliments dans notre alimentation quotidienne qui contiennent de la vitamine K. Et comme le médicament s’appelle anti-vitamine K, si nous les recommandons comme médicaments et nous apportons de la vitamine K comme nourriture, c’est comme si nous étions en train de neutraliser l’effet du médicament. A ces gens, nous leur conseillons d’éviter certains aliments.
Il y a d’autres aliments ou médicaments qui potentialisent l’anti-vitamine K qu›il faut éviter pour ne pas exagérer l’effet du médicament, parce que si c’est le cas, ça peut faire saigner le patient. C’est pour cela que quand un patient est sous AVK, s’il ne doit pas faire l’objet d’une prescription quelconque, il doit toujours signaler au médecin qu’il est sous AVK pour qu’il puisse en tenir compte par rapport aux prescriptions.
Comment prévenir une embolie pulmonaire ?
Pour prévenir une embolie pulmonaire, il faut revenir aux facteurs favorisants. Pour ce qui est des formations sanitaires, dans les hôpitaux, classiquement dans toutes les situations où nous savons qu’il y a un risque potentiel, on met un traitement, la prophylactique, c’est-à-dire un traitement préventif, systématique aux patients pour qu’ils ne fassent pas cette complication. C’est pareil quand on fait de la chimiothérapie. Vu qu’elle est agressive sur les vaisseaux et tout, il y a des précautions qui sont prises pour pouvoir minimiser le risque pour le patient d’avoir ce genre de complication.
La prévention va consister aussi à la lutte contre les facteurs de risques.
Propos recueillis par Hannifah Sawadogo
